در «معاینه وضعیت روانی» چه می‌گذرد؟

دو عنصر فراگیر مصاحبه روانپزشکی عبارت‌انداز:

• تاریخچه بیمار
• معاینه وضعیت روانی (MSE)

معاینه وضعیت روانی (MSE) ابزار عینی مصاحبه‌گر محسوب می‌شود و مشابه معاینه جسمانی در سایر حوزه‌های پزشکی است.

• همه‌ی حوزه‌های عملکرد روانی و شواهد نشانه‌ها (sign) و علامت‌ها (symptom) بررسی می‌گردد. 
• داده‌های مربوط به معاینه وضعیت روانی در تمام طول مصاحبه از لحظات اولیه ارتباط جمع‌آوری می‌شود از جمله لباسی که مراجع پوشیده است و ظاهر کلی او.
• اکثر اطلاعات نیازی به پرسشگری مستقیم ندارند و داده‌های جمع‎‌آوری‌شده از مشاهده، ممکن است به بالینگر مجموعه داده‌هایی متفاوت از پاسخ‌های بیمار بدهد.
• پرسشگری مستقیم معاینه وضعیت روانی را تقویت و تکمیل می‌کند.
• این معاینه تصویر کلی وضعیت روانی بیمار در زمان مصاحبه را ارائه می‌دهد و برای ویزیت‌های بعدی و مقایسه و پالایش تغییرات در طول زمان مفید است. 

بررسی وضعیت روانی مراجع شامل موارد زیر می‌شود که در ادامه به هر یک به طور جداگانه پرداخته شده است:

• ظاهر: مشخصه‌های ظاهری، فعالیت روانی-حرکتی و رفتاری، توصیف کلی
• گفتار
• هیجانات: خلق و عاطفه
• تفکر و محتوای فکر
• ادراک: آشفتگی‌های ادراکی
• شناخت
• بینش و قضاوت

(برگرفته از وبسایت psychdb)

برای تسهیل فرایند یادگیری از رمز و ترتیب بالا می‌توانید استفاده کنید: ASEPTIC

لیستی برای ارزیابی وضعیت روانی: MSE

 

۱ ظاهر و رفتار

این بخش شامل توصیف کلی ظاهر بیمار و کنش‌های او در طول مصاحبه است.

آیا سن تقویمی بیمار با ظاهرش مطابقت دارد؟ یا جوان تر یا پیرتر به نظر می رسد؟ آیا این با سبک لباس پوشیدن ویژگی های جسمانی یا سبک تعامل بیمار ارتباط دارد؟

مواردی که باید به آنها توجه شود عبارت‌انداز لباسی که بیمار پوشیده شامل زینت آلات و آیا پوشاک بیمار متناسب شرایط موجود است یا خیر. ویژگی‌های متمایز کننده شامل بدریختی‌ها جوشگاه‌ها و خالکوبی‌ها باید مورد توجه قرار گیرد. آراستگی و بهداشت نیز در بخش ظاهر کلی لحاظ می‌شود و می‌تواند نشانه‌ای از سطح عملکرد بیمار باشد.

توصیف رفتار بیمار شامل بیانی کلی است در مورد اینکه آیا بیمار ناراحتی حاد را نشان می‌دهد یا خیر و سپس یک جمله اختصاصی‌تر در مورد برخورد بیمار با مصاحبه آورده می شود.

بیمار را می‌توان به شکل همکاری‌کننده، سراسیمه، مهارگسسته، بی‌علاقه و مانند آنها توصیف نمود. در اینجا نیز متناسب بودن عامل مهمی است که باید در تفسیر مشاهدات لحاظ شود. اگر بیمار به طور اجباری برای معاینه آورده شده است عدم همکاری تا حدودی متناسب و قطعاً قابل فهم است، به خصوص در شروع مصاحبه.

فعالیت حرکتی را می‌توان به شکل بهنجار، کُند (برادی کینزی) یا سراسیمه (هیپرکینزی) توصیف نمود. این بخش می تواند سرنخ‌های کلیدی برای تشخیص (مانند افسردگی در مقابل مانیا) و نیز تبیین مسائل پیچیده طبی یا نورولوژیکی فراهم کند. نحوه راه رفتن، آزادی حرکات، وضعیت‌گیری مداوم یا غیر معمول، قدم زدن و مالیدن دست‌ها به هم باید توصیف شود.

وجود یا فقدان هر نوع تیک باید مورد توجه قرار گیرد که می‌تواند به صورت پرش لرزش، بی‌قراری حرکتی، مکیدن لب یا درآوردن زبان باشد. این حرکات غیرطبیعی ممکن است نشانه واکنش‌های جانبی یا عوارض داروها مانند دیسکینزی دیررس، ناآرامی (آکاتیژیا) یا علائم پارکینسونیسم ناشی از داروهای ضد روان‌پریشی و یا نشانه‌ای از علائم بیماری مانند اختلال کم‌توجهی/ بیش فعالی باشد.

 

۲ گفتار

ارزیابی گفتار بخش مهمی از معاینه وضعیت روانی محسوب می‌شود عناصر مدنظر عبارت انداز: 

• روانی
• میزان
• سرعت
• لحن
• تُن و بلندی صدا

منظور از روانی این است که آیا بیمار به زبان مادری خود تسلط دارد، همچنین منظور از روانی مسائل ظریف‌تری نظیر لکنت زبان، اشکال واژه‌یابی یا خطاهای پارافازیک است.

ارزیابی میزان گفتار عبارت است از اینکه آیا میزان گفتار طبیعی، افزایش یافته یا کاهش یافته است. کاهش میزان گفتار ممکن است حاکی از چندین موضوع متفاوت، از اضطراب گرفته تا بی علاقگی و انسداد فکر یا روان پریشی باشد. افزایش میزان گفتار اغلب، البته نه همیشه، حاکی از مانیا یا هیپومانیا است.

یک عنصر مرتبط سرعت گفتار است. آیا گفتار بیمار کند است یا سریع (تحت فشار)؟ سرانجام گفتار باید از نظر تن و بلندی صدا ارزیابی شود. اصطلاحات توصیفی برای این عناصر عبارت‌اند از تحریک‌پذیر، مضطرب، ملول، بلند، آرام، ترسیده، خشمگین یا کودکانه.

 

۳ هیجانات: خُلق و عاطفه

 تعریف اصطلاحات خلق و عاطفه متفاوت است و شماری از مؤلفین ترکیبی از این دو عنصر را تحت عنوان جدید «تظاهر هیجانی» پیشنهاد کرده‌اند. تعریف سنتی خُلق عبارت است از حالت هیجانی پایدار و درونی بیمار. تجربه آن درونی است و بنابراین بهتر است برای توصیف آن از کلمات خود بیمار استفاده کرد. واژه‌هایی نظیر غمگین، خشمگین، توام با احساس گناه یا مضطرب توصیفات رایج خلق هستند.

تفاوت عاطفه با خلق این است که عاطفه تظاهر (آشکارشده) خُلق است، یعنی خلق بیمار از دید بالینگر چگونه به نظر می‌رسد. عاطفه اغلب با عناصر زیر توصیف می‌شود:

• کیفیت
• کمیت
• دامنه
• متناسب‌بودن
• هماهنگی

اصطلاحات مورد استفاده در مورد کیفیت (یا حال و هوای) عاطفه بیمار عبارت‌انداز ملول، شاد، خلق عادی، تحریک‌پذیر، عصبانی، سراسیمه، گریان، هق‌هق‌کنان و تخت (یکنواخت).

گفتار اغلب نشانه مهمی برای ارزیابی عاطفه است اما رد کننده نیست.

کمیتِ عاطفه مقیاسی از شدت آن است. برای مثال فرض کنید در دو بیمار، عاطفه افسرده توصیف شده است اما اگر یکی از آنها افسرده خفیف و دیگری افسرده شدید باشند عاطفه افسرده آنها می‌تواند بسیار متفاوت باشد. دامنه میتواند محدود، بهنجار یا متغیر باشد.

تخت (Flat) اصطلاحی است که برای محدودیت شدید دامنه عاطفه به کار می‌رود و در برخی از بیماران دچار اسکیزوفرنیا کاربرد دارد.

تناسب عاطفه عبارت است از اینکه چقدر عاطفه با شرایط موجود همبستگی دارد. بیماری که در لحظات سنگین تشییع جنازه می‌خندد دارای عاطفه نامتناسب توصیف می‌شود.

عاطفه همچنین می‌تواند با خلق توصیف شده یا محتوای افکار بیمار هماهنگ یا ناهماهنگ باشد. بیمار ممکن است احساس افسردگی را گزارش کند یا در مورد موضوعات افسرده صحبت کند اما در عین حال بخندد، لبخند بزند و هیچ نشانه‌ای از غمگینی بروز ندهد.

 

۴ تفکر و محتوا، شکل و جریان فکر

محتوای فکر اساساً افکاری است که در بیمار وجود دارد و در صورت پرسش به صورت خودجوش توسط او بیان می‌شود. برخی بیماران ممکن است در مورد افکار یا مطالب به خصوصی «درجاماندگی» یا «نشخوار فکری» داشته باشند. این افراد ممکن است روی مطالب چنان تمرکز داشته باشند که وسواسی یا اجباری محسوب شوند.

افکار وسواسی، افکار ناخواسته و تکراری هستند که به هشیاری بیمار نفوذ می‌کنند. این افکار معمولاً «خودناهم‌خوان» هستند و بیمار در مقابل آنها مقاومت می‌کند.

اجبارها (compulsions) یا وسواس‌های عملی رفتارهای آیین‌مند و تکراری هستند و بیمار احساس می‌کند برای اجتناب از افزایش اضطراب یا برخی پیامدهای ترسناک مجبور است آن‌ها را انجام دهد.

طبقه بزرگ دیگر آسیب شناسی محتوای تفکر، هذیان‌هاست. هذیان‌ها عبارت‌اند از دو دسته عقاید ثابت و کاذبی که دیگران این عقاید را ندارند و می‌توان آنها را به دو دسته هذیان‌های غریب (bizarre) یا غیرغریب (non-bizarre) تقسیم‌بندی نمود. (هذیان‌های غیر غریب شامل محتویات افکاری است که درست نیستند اما خارج از حوزه امکان پذیری قرار ندارند.)

هذیان‌های شایع عبارت‌انداز:

• خودبزرگ‌بینی
• شهوانی (عشقی)
• حسادت
• بدنی
• گزند و آسیب

در بیمارانی که ممکن است آموخته باشند به طور خودجوش در مورد محتویات هذیانی صحبت نکنند اشاره به مسائل هذیانی مفید است. پرسش‌هایی که می‌تواند مفید واقع شوند عبارت‌اند‌از: «آیا تا به حال احساس کرده‌اید که کسی شما را تعقیب می‌کند یا دنبال آن است که شما را بگیرد؟ و آیا احساس می‌کنید تلویزیون یا رادیو پیغام خاصی برای شما دارد؟»

پاسخ مثبت به سؤال اخیر نشان دهنده «عقیده انتساب» (idea of reference) است. (که نشانگر هذیانِ مرجع یا انتساب است.) 

پارانویا ممکن است ارتباط نزدیکی با مطالب هذیانی داشته باشد و از پارانویای «ملایم» نظیر شکاکیت کلی تا شکل‌های شدیدتر که بر عملکرد روزانه تأثیر می‌گذارند متفاوت است. سؤالاتی که پارانویا را استخراج می‌کنند عبارت‌اند‌از پرسش در مورد نگرانی بیمار در زمینه دوربین، میکروفن یا حکومت.

افکار یا رفتار خودکشی و دیگرکشی در طبقه محتوای فکر قرار می‌گیرند اما به دلیل اهمیت ویژه‌ای که پرداختن به آنها در مصاحبه روان‌پزشکی اولیه وجود دارد، به طور مجزا تشریح می‌شوند. صرف اینکه آیا فرد افکار خودکشی و دیگرکشی دارد کافی نیست. بالینگر باید درک روشنی از افکار، قصد، نقشه و آمادگی بیمار در این زمینه‌ها پیدا کند.

هر چند پیش بینی دقیق خودکشی موفق بسیار دشوار است اما عوامل خطرساز شناخته‌شده‌ای وجود دارند که از آن‌ها می‌توان برای پیش‌بینی عملی‌‌کردن افکار خودکشی استفاده کرد.

تفاوت فرایند تفکر از محتوای تفکر آن است که فرایند تفکر به جای توصیف آنچه بیمار به آن فکر می‌کند به این می‌پردازد که این افکار چگونه صورت‌بندی، سازماندهی و بیان می‌شوند.

بیماری ممکن است محتوای افکار هذیانی چشمگیری داشته باشد و در عین حال فرایند تفکرش بهنجار باشد. از سوی دیگر ممکن است محتوای فکر به صورت کلی بهنجار باشد اما فرایند تفکر دچار اختلال جدی شده باشد.

فرایند (جریان) بهنجار تفکر معمولاً به صورت خطی، سازمان‌یافته و هدفمند توصیف می‌شود. در پرش افکار بیمار سریعاً از یک فکر به فکر دیگر حرکت می‌کند و سرعت حرکت او به حدی است که همراهی شنونده با او را دشوار می‌سازد اما همه ایده‌ها و مطالب از نظر منطقی به هم مرتبط‌اند.

بیمارِ حاشیه‌پرداز، جزئیات و مطالب اضافی را وارد صحبت می‌کند که مستقیماً با موضوع یا پاسخ پرسش مطرح‌شده ارتباط ندارند اما نهایتاً به موضوع یا پاسخ سؤال برمی‌گردد. به طور معمول معاینه کننده می‌تواند زنجیره حاشیه‌پردازی تفکر را دنبال کند و پیوند بین جمله‌های متوالی را پیدا کند. 

فرایند تفکر مماسی (موازی) در ابتدا ممکن است مشابه به نظر برسد اما در این حالت بیمار هرگز به نقطه آغازین یا پرسش مطرح‌شده باز نمی‌گردد. افکار مماسی به صورت غیرمرتبط دیده می‌شوند و با همدیگر رابطه‌ای غیرمعنادار و جزئی دارند.

شل‌شدن افکار یا تداعی‌ها متفاوت از حاشیه پردازی یا افکار مماسی است و تفاوت آن این است که در افکار شل شده پیدا کردن پیوند بین محتویات پی‌درپی دشوار یا غیر ممکن است. 

درجاماندگی (perseveration) تمایل برای تمرکز بر یک ایده یا محتوای خاص است بدون آنکه فرد بتواند به سمت موضوعات دیگر حرکت کند. بیمار در جامانده علی رغم تلاش‌های مصاحبه‌کننده برای تغییر موضوع مکرراً به یک موضوع واحد بر می‌‌گردد. 

انسداد فکر عبارت است از نوعی اختلال فرایند تفکر که در آن به نظر می‌رسد بیمار قادر به تکمیل یک فکر نیست. بیمار ممکن است در اواسط یک جمله یا یک فکر متوقف شود و مصاحبه‌کننده را برای تکمیل آن منتظر بگذارد. وقتی در مورد این موضوع از بیمار سؤال شود بیمار اغلب اینطور پاسخ می‌دهد که نمی‌داند چه اتفاقی افتاده و ممکن است به یاد نیاورد در مورد چه چیزی صحبت می کرده است.

واژه‌سازی به واژه‌های جدید یا ترکیب‌های فشرده‌ای از چندین کلمات اطلاق می‌شود که واژه واقعی نبوده، به راحتی قابل فهم نیستند؛ هر چند گاهی معنای مدنظر بیمار یا یک معنای نسبی ممکن است بارز باشد. 

سالاد کلمات گفتاری است که مشخصه آن زبان آشفته و اغلب تکراری است بدون معنای آشکار یا ارتباط اجزای آن.

اختلالات شکل فکر ۱) حاشیه‌پردازی: بیان افراطی جزئیات غیر مرتبط یا پیش‌پا‌افتاده که مانع حس دستیابی به معنا می‌شود. ۲) تداعی‌های صوتی: افکاری که با صوت کلمات ارتباط دارند تا با معنای آن‌ها (مانند قافیه‌پردازی یا هم‌گونی مصوت‌ها) ۳) خروج از خط (derailment) (مترادف شل‌شدن تداعی‌ها): گسست در پیوند منطقی بین ایده‌ها و اختلال در حس کلی هدفمندی کلام. واژه‌ها جمله می‌سازند اما جمله‌ها معنایی ندارند. ۴) پرش افکار: تداعی‌های متعدد پی‌در‌پی به گونه‌ای که به نظر می‌رسد افکار به سرعت از ایده‌ای به ایده دیگر جهش می‌کنند؛ اغلب اما نه همیشه شامل تفکر سریع و تکلم پرفشار است. ۵) واژه‌سازی: خلق واژه‌ها یا عبارت‌های جدید یا استفاده از واژه‌های مرسوم به شکل غیرمعمول. ۶) درجاماندگی: تکرار خارج از بافتار واژه‌ها، عبارات یا ایده‌ها. ۷) تفکر مماسی: بیمار در پاسخ به یک پرسش پاسخی می‌دهد که با موضوع کلی مرتبط است اما واقعاً جواب پرسش را نمی دهد. مثال: پزشک: «آیا اخیراً در به خواب رفتن مشکل داشته اید؟» بیمار: «من معمولاً در رختخوابم می‌خوابم اما حالا بر روی مبل می خوابم.» ۸) انسداد فکر: گسیختگی ناگهانی فکر یا گسست در جریان ایده‌ها.

 

۵ ادارک

آشفتگی‌های ادراکی عبارت‌انداز: 

• توهم (hallucination):
• خطای ادراکی (illusion):
• گسست از خویشتن (depersonalization):
• گسست از واقعیت (derealization):

توهم‌ها ادراکاتی هستند که در غیاب محرک توجیه‌کننده‌ی آن‌ها بروز می‌کنند. توهم‌های شنیداری بیش از همه در محیط‌های روان‌پزشکی دیده می‌شوند.

سایر توهم‌ها عبارت‌انداز دیداری، لامسه، بویایی و چشایی.

در فرهنگ آمریکای شمالی توهم‌های غیرشنیداری اغلب نشانه‌هایی مبنی بر وجود یک مشکل نورولوژیک، طبی یا محرومیت مواد هستند تا یک اختلال روان پزشکی اولیه.

در سایر فرهنگ‌ها توهم‌های دیداری شایع‌ترین شکل توهم در اسکیزوفرنیا گزارش شده است.

مصاحبه کننده باید بین توهم واقعی و سوبرداشت یک محرک (خطای ادراکی) تمایز قائل شود. شنیدن صدای خش خش باد از میان درختان خارج از تخت‌خواب و فکر کردن اینکه نام فرد را صدا می زنند یک خطای ادراکی است.

توهمات پیش‌خوابی (hypnogogic) (در مرحله حد فاصل بین خواب و بیداری) می‌تواند پدیده بهنجاری باشد. گاهی بیمار بدون روان‌پریشی ممکن است احساس کند نامش را صدا زدند یا جرقه‌ها یا سایه‌هایی از گوشه‌های چشمش ببیند. در توصیف توهم، مصاحبه کننده باید آنچه بیمار تجربه می‌کند و زمان بروز و بسامد را مشخص کند و نیز تعیین کند که آیا بیمار با آن توهم راحت است یا خیر (خودناهم‌خوان). 

در مورد توهم‌های شنوایی بهتر است مشخص شود آنچه بیمار می شنود واژه است یا دستور و یا مکالمه، و اینکه آیا صدا برای بیمار قابل شناسایی است یا خیر.

گسست از خویشتن احساسی است مبنی بر اینکه فرد خودش نیست یا چیزی تغییر کرده است.

در گسست از واقعیت بیمار احساس می‌کند محیط به شیوه‌‌ای غریب تغییر کرده است و توصیف آن مشکل است.

 

۶ شناخت

اجزای عملکرد شناختی که باید ارزیابی شوند عبارت‌انداز:

• هشیاری 
• موقعیت سنجی
• تمرکز
• حافظه (کوتاه‌مدت و بلندمدت) 
• محاسبه 
• معلومات عمومی
• استدلال انتزاعی 
• بینش
• قضاوت 

به سطح هشیاری بیمار باید توجه شود. میزان جزئیات در ارزیابی عملکرد شناختی به هدف معاینه و نیز اطلاعاتی که در طی مصاحبه در مورد سطح عملکرد بیمار، عملکرد شغلی، انجام کارهای روزمره و سایر موارد گردآوری شده بستگی دارد. به علاوه روان پزشک از قبل داده‌هایی در مورد حافظه دور و گذشته نزدیک بیمار به دست آورده است.

درک کلی سطح هوشی و میزان تحصیلات بیمار می‌تواند به تمایز مسائل تحصیلی و هوشی در مقابل تخریب شناختی که ممکن است در دلیریوم یا زوال ذهن (دمانس) دیده شود کمک کند. 

استدلال انتزاعی توانایی حرکت در بین مفاهیم کلی و مثال‌های اختصاصی است. یک شیوه مفید برای ارزیابی توانایی انتزاع این است که از بیمار بخواهیم شباهت بین اشیاء یا مفاهیم مشابه (سیب و هلو، اتوبوس و هواپیما یا شاعر و نقاش) را بیان کند یا ضرب المثل‌ها را تفسیر نماید. محدودیت‌ها و عوامل تحصیلی و فرهنگی باید در هنگام ارزیابی توانایی تفکر انتزاعی مدنظر باشد. گاهی ناتوانی برای انتزاع یا شیوه غیرمعمول گروه‌بندی اقلام، ممکن است چشمگیر باشد.

 

۷ بینش و قضاوت

بینش یعنی میزان آگاهی و درک بیمار از بیماری خود. بیمار ممکن است فاقد بینش، دارای بینش نسبی یا بینش کامل باشد. مؤلفه بینش اغلب در مورد بیمار دچار روان‌پریشی عبارت است از واقعیت‌سنجی.

نمونه واقعیت سنجی سالم به این ترتیب است: «من می‌دانم که واقعاً آدم های کوتوله‌ای وجود ندارند که وقتی تنها هستم با من صحبت کنند ولی احساس می‌کنم آنها را می‌بینم و صدایشان را می‌شنوم.» همچنان که از این مثال برمی‌آید میزان بینش نشانگری از شدت بیماری نیست. فردی دچار روان‌پریشی ممکن است بینش خوبی داشته باشد، در حالی که فرد دچار اختلال اضطرابی خفیف ممکن است بینش جزئی داشته باشد یا فاقد بینش باشد.

قضاوت عبارت است از توانایی فرد برای اخذ تصمیمات درست و عمل بر اساس آنها. سطح قضاوت ممکن است با میزان بینش مرتبط باشد یا نباشد. بیمار ممکن است هیچ گونه بینشی نسبت به بیماری‌اش نداشته باشد اما از قضاوت خوبی برخوردار باشد.

به طور سنتی از مثال‌های فرضی برای آزمون قضاوت استفاده می‌شود. برای مثال: «اگر پاکت تمبرداری را در پیاده رو پیدا کنید چه می‌کنید؟» بهتر است از موقعیت‌های واقعی برگرفته از تجربیات بیمار برای آزمون قضاوت استفاده شود.

مسائل مهم در ارزیابی قضاوت عبارتند از:

•  آیا بیمار کارهای خطرناک یا کارهایی که او را به دردسر می افکند انجام می‌دهد؟
• آیا بیمار قادر است به طور مؤثر در مراقبت خود نقش داشته باشد؟

قضاوت کاملاً مختل می‌تواند عاملی برای در نظر گرفتن سطح بالای مراقبت یا محیط‌های محدودتر مانند بستری در بیمارستان باشد. 

---

برای گردآوری این مطلب از فصل اول جلد اول کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک و همچنین وبسایت psychdb کمک گرفته شده است.